L'Association "Bordeaux-USA"
vous attend !...Rejoignez-la !

BULLETIN D'ADHESION
(Année Universitaire 2008/2009)

*Date d'inscription (valable 1 an) : ..........................*Adh. N^o : .........................
(*) : Réservé à l'Association. Merci de ne rien inscrire ci-dessus.

NOM : .M, Mme, Mlle.............................................................................................
Prénom : ....................................... Adresse : ..........................................................
................................................................CP :.......................Ville :.............................
Pays :............................Date et lieu de naissance : ...............................................
.......................................Nationalité : ........................................................................
Tel : ...................................................Fax : .................................................................
E-mail : ........................................................................................................................
Internet : http://..........................................................................................................
Profession : ...................................................................Sans profession - Retraité
Scolaire/Etudiant ( classe/matière ) : .......................................................................

Etudiants et jeunes : 25 Euros
Adultes : 40 Euros (55 Euros par couple)
Entreprises, organismes et soutiens : 100 Euros minimum.

Je paie en Euros par : [] chèque (bancaire ou postal) [] mandat (cash ou international)

Signature :

Document à imprimer et à retourner à :

ASSOCIATION BORDEAUX-USA
38 ALLEES d'ORLEANS , 33000 BORDEAUX
FRANCE

Joindre un chèque bancaire ou postal ou un mandat international en Euros libellé au nom de l'association. Une carte d'adhérent vous sera adressée.